Возможные варианты лечения межпозвоночных грыж в реальном здравоохранении

8106-2_thumb_300В целом, все варианты лечения и их исходы можно разделить на 5 групп.

Первый вариант. «Что лечили, что не лечили». Лучше не становится, или даже идет ухудшение.
 
Второй вариант. Полечили, стало лучше, но пациент не чувствует себя здоровым. Болевые симптомы периодически или постоянно беспокоят его.
Третий вариант. Полечили, стало лучше. Восстановилась работоспособность. Человек не чувствует себя больным. Но межпозвоночная грыжа никуда не делась, стала лишь меньше (незначительно). «Стрельнет» ,как всегда, в самый неожиданный и неподходящий момент.
Четвертый вариант.  Полечили, и грыжа исчезла. Это удел нейрохирургов и редких клиник, занимающихся консервативным лечением межпозвоночных грыж.
Пятый вариант. Полечили, стало легче. При контрольном исследовании грыжа исчезла, но, к сожалению, через несколько лет появилась в другом диске.

Приводим Вашему вниманию клинические примеры пациентов, которые соответствуют всем вышеперечисленным вариантам.

В подтверждение приводим подробное описание МРТ/КТ. Возможно, человеку, не имеющего специального образования воспринимать медицинские термины непросто, но хочется обратить внимание на размеры грыж.

Первый вариант.

Примеров, соответствующих первому варианту, огромное множество. И, к сожалению, это бОльшая часть пациентов, страдающих проблемой межпозвоночных грыж. Приводить такие примеры совсем и не хочется.

Вариант второй.

Пациент Д., 35 лет. Обратился в клинику «Цематеб» в 2008 году. Жалобы на боли в  поясничном отделе позвоночника, отдающие в левое бедро, до колена, значительное ухудшение осанки («увело» влево). Впервые межпозвоночная грыжа выявлена в 2004 году (L 4-5 размерами 6 мм). Лечение проходил в поликлинике, в стационаре. С умеренной положительной динамикой. Придерживался ограничений в физических нагрузках. Работал.  Здоровым себя не чувствовал. Умеренно терпимые боли практически ежедневно.  Ухудшение постепенное, в течение 1.5 месяцев. Лечился. Проведено МСКТ поясничного отдела позвоночника, где выявлена грыжа того же  диска L4-L5 еще больших размеров – 7 мм.

Проведено МСКТ — исследование поясничного отдела позвоночника от уровня диска Th12- L1 г да L5-S1 в высокоразрешающем режиме с толщиной срезов 4,0×1.0 с последующим построением трехмерных MIP, MPR, VRT и SSD реформаций. Поясничный лордоз в положении лёжа выпрямлен. Высота тел поясничных позвонков не снижена. Нарушения целостности задних структур не выявлено. В крыле левой подвздошной кости определяется очаг пониженной плотности костной ткани до жировой, выходящий за пределы области исследования. Определяется субхондральный склероз  замыкательных пластинок тел поясничных позвонков, их умеренно выраженная продавленность, выявлена мелкая грыжа Шморля краниальной замыкательной пластинки L5 позвонка. Определяются умеренно выраженные склероз и заострение апофизов тел позвонков.Визуализируется умеренно выраженный субхондральный склероз суставных поверхностей.Позвоночный канал и межпозвонковые отверстия не сужены.Высота межпозвонковых дисков умеренно неравномерно умеренно снижена, более всего L4- 5. Выявлены:L5-S1 задняя центральная и двусторонняя парамедианная протрузия межпозвонкового диска диска на 2,5 мм.L4-5 широкое заднее центральное и двустороннее парамедианное пролабирование межпозвонково го диска до 7 мм. Сагиттальный размер дурального мешка на этом уровне 13 мм.Паравертебральные мягкие ткани без особенностей. Заключение: КТ-признаки остеохондроза поясничного отдела позвоночника. Пролабирование межпозвонкового диска L4-5. Протрузии межпозвонковых дисков L3-4, L5-S1. Грыжа Шморля L5. Очаг верхнего правого суставного отростка L4 позвонка, вероятнее дегенеративного генеза. Зона разрежения костной ткани в крыле левой подвздошной кости.

Проведено комплексное лечение в клинике «Цематеб». Состояние улучшилось. Стабилизировалось. Трудоспособность восстановилась (на работу вышел на третьей неделе лечения). Контрольное МРТ по истечении  10-12 месяцев не сделал. Отказался ссылаясь на отсутствие каких-либо проявлений. МРТ проведено в 2012 г. при обращении по поводу шейных проблем. Прошедшие 4 года провел без обострений поясничного остеохондроза. По данным МРТ размеры грыжи уменьшились до размеров протрузии, без травматизации корешков и спинного мозга. Кистозное перерождение, отмеченное на МРТ, является признаком продолжающегося процесса устранения грыжи собственными возможностями организма.

Описание: На томографе Hitachi Aperto Premium (магнитное поле 0,4 Т) проведена MP-томография позвоночника и спинного мозга пояснично-крестцовой области в сагиттальной и аксиальной плоскостях с шагом сканирования 4мм, в режимах Т1-, Т2-ВИ, T2-FatSat, а также исследование по бесконтрастной методике МР-миелографии. Подсчет позвонков ведется в краниальном направлении, поэтому при проведении инвазивных процедур требуется уточнение уровня поражения с учетом возможного варианта развития (люмбализация или сакрализация переходного позвонка).Поясничный лордоз в положении лежа выпрямлен с угловой установкой на L5 сегменте. Форма и размеры тел позвонков сохранены, замыкательные пластинки склерозированы, ровные. Структура тел позвонков не изменена. Апофизы тел позвонков заострены. Передняя продольная связка уплотнена. Высота межпозвонковых дисков снижена, наиболее значительно на уровне L4 сегмента, где структура диска наиболее дегидратирована.На аксиальных томограммах выявлена:  парамедианная протрузия дисков L4-5 размерами около 5 мм с  признаками кистозной дегенерации структуры в области экструзии. Протрузия вызывает деформацию переднего контура позвоночного канала с его сужением на уровне L4 сегмента до 13мм, умеренное сужение межпозвонковых отверстий на этом уровне. На МР-миелограмме — блока току ликвора не выявлено. Дополнительных образований в интрадуральном пространстве не найдено.Заключение: Остеохондроз, спондилез пояснично-крестцового отдела позвоночника с выраженной задней правосторонней парамедианной протрузией межпозвонкового диска L4-5. Рекомендована консультация невропатолога, МРТ наблюдение в динамике.

 На 2017 г. при обращении по поводу проблем собственной дочери – последние 5 лет работал, контрольные томограммы проходить отказывается.

Вариант третий.

Пациент Т., 43 года. Обратился в клинику «Цематеб» в январе 2012 г.  Жалобы: боли в  поясничном отделе позвоночника, отдающие в задние поверхности обеих ног в течение 1 месяца, с постепенным нарастанием и усилением. С трудом добирается до работы. Лечился в поликлиническом варианте. Без улучшений. Проведено МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника, где выявлены грыжи L3-L4 размером 5.8 мм, L4-L5 7.5 мм, со сдавлением соответствующих корешков.

На серии MP томограмм взвешенных no Т1 и Т2 в сагиттальной и аксиальной проекциях с жироподавлением (FS): физиологический поясничный лордоз минимально сглажен.Снижена высота L2.S1 дисков, снижена интенсивность MP-сигнала от указанных дисков ПОП.Высота тел позвонков не изменена. Определяются передние краевые костные остеофиты, параллельные телам TM2-L2 позвонков, в виде формирующихся скоб на уровне L3-S1 сегментов; задние остеофиты L4-S1 позвонков; узуративные дефекты (грыжи Шморля) в телах Th11, Th12 позвонков. Визуализируются минимальные дегенеративные изменения замыкательных пластин тел L1-L5 позвонков.В теле L4 позвонка определяется гиперинтенсивный по Т2 очаг неоднородной структуры, неоднородной интенсивности MP-сигнала в режиме FS и Т1, с четкими контурами, размером 0,9×1,Зсм /более вероятно гемангиолипома/. Костный позвоночный канал не сужен в сагиттальной плоскости. Дорзальные экструзии (грыжи) дисков: медианная сублигаментарная L3/4, на фоне парамедианной протрузии, размерами 0.58 см с умеренной деформацией дурального мешка. Медианная сублигаментарная L4/5 размерами 0.75 см.  Дорзальные протрузии дисков: медианно-парамедианная правосторонняя L2/3 размером 0,3см, с незначительной деформацией дурального мешка; минимальный эффективный сагиттальный размер позвоночного канала не сужен; межфасеточный фронтальный не сужен; просвет корешковых каналов минимально асимметричен D<S, не сужен с обеих сторон на дисковом уровне; медианно-парамедианная билатеральная L5/S1 размером 0,35см, с незначительной деформацией эпидурального пространства; минимальный эффективный сагиттальный размер позвоночного канала не сужен; межфасеточный фронтальный не сужен; просвет корешковых каналов минимально асимметричен D<S, не сужен с обеих сторон на дисковом уровне.ЗАКЛЮЧЕНИЕ: MP-картина дистрофических изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника (остеохондроз); дорзальных экструзий (грыж) L3/4, L4/5 дисков; протрузий L2/3, L5/S1 дисков. Относительный сагиттальный стеноз позвоночного канала на уровне L4/5 диска. Признаки формирующегося спондилоза на уровне L3-S1 сегментов; спондилоартроза на уровне L1-S1 сегментов. Задние остеофиты L4-S1 позвонков. Физиологический поясничный лордоз минимально сглажен.

Проведен трехнедельный курс комплексного лечения с использованием мануальной терапии. Самочувствие с выраженной положительной динамикой. Болевой синдром купирован. Трудоспособность восстановлена. Вышел на работу в начале третьей недели лечения. Через неделю и через две после окончания лечения на контрольных осмотрах – самочувствие удовлетворительное. Болевых проявлений практически нет. Охранительный режим соблюдает, что не снижает качество жизни. Через 1.5 месяца, как и планировалось, проведен второй курс лечения с использование мануальной терапии (двухнедельный).

Через 8 месяцев в сентябре 2012 г. – состояние удовлетворительное. Пациент активно работает.  Проведено плановое МРТ, где выявлено, что грыжи не исчезли, прежних размеров. Тем не менее, за истекший период – обострений не было. Никаких лекарств, дополнительных лечений не было. Больным себя не чувствует.

На серии MP томограмм взвешенных по Т1 и Т2 в сагиттальной и аксиальной проекциях: Дорзальные экструзии (грыжи) дисков: медианная сублигаментарная L3/4, на фоне парамедианной протрузии, размером 0,58см, с умеренной деформацией дурального мешка, с признаками разволокнения фиброзного кольца в дорзальных отделах; минимальный эффективный сагиттальный размер позвоночного канала не сужен; межфасеточный фронтальный не сужен; просвет корешковых каналов асимметричен D<S, выраженно сужен справа, умеренно сужен слева на дисковом уровне;медианная сублигаментарная L4/5 размером 0,75см, на фоне парамедианной билатеральной протрузии, с умеренной деформацией дурального мешка, с признаками разволокнения фиброзного кольца в дорзальных отделах; минимальный эффективный сагиттальный размер позвоночного канала сужен до 1,00см; межфасеточный фронтальный не сужен; просвет корешковых каналов минимально асимметричен D<S, умеренно сужен с обеих сторон на дисковом уровне.

В беседе с пациентом выясняется, что в течение года из-за «крутейших» проблем  на работе, угрозы развала семьи, живет в непроходящем стрессе. Что, скорее всего, и привело к несрабатыванию саногенетических механизмов устранения грыж. Проведено дополнительное, третье (трехнедельное) комплексное  лечение с использованием мануальной терапии.

Через 1  год состояние удовлетворительное. МРТ – контроль не сделал и не собирается. Обострений остеохондроза не было.

Через 5 лет состояние удовлетворительное. За прошедший период однократно легкое обострение остеохондроза в поясничном отделе, которое купировал пятидневным приемом противовоспалительного препарата.

 

Вариант четвертый.

Наиболее благоприятный для пациентов.

Пациент Р., 50 лет. Обратился с жалобами на боли в поясничном отделе позвоночника. Заболел после тяжелой физической работы на даче. 1.5 месяца назад. Лечился поликлинически (супруга врач). Без значимого эффекта. Не работал в течение месяца. Выписан с  больничного на работу, несмотря на сохранение болевого синдрома.

Обследован. Проведено МРТ. Выявлена грыжа L5-S1 до 7 мм, со сдавлением корешка.

Поясничный лордоз в горизонтальном положении сглажен.Высота тел поясничных позвонков не снижена.Определяются участки повышения сигнала на Т1-, Т2-ВИ и STIR в смежных отделах тел позвонков в сегменте L5-S1. В теле позвонка L4 определяется округлая зона повышенного сигнала на Т1-, Т2-1 размерами 5×5 мм, гипоинтенсивыая. Сигнал от тел других поясничных позвонков не изменен. Вентральные и боковые апофизы тел позвонков заострены.Определяется продавленность каудальных и краниальных замыкательных пластинок тел поясничных позвонков. Высота межпозвонковых дисков L4-5, L5-S1 снижена. Структура указанных межпозвонковых дисков частично дегидратирована. Выявлены:- L4-5 задняя полуциркулярная-бифораменальная протрузия межпозвонкового диска на 3 мм признаками умеренной компрессии нервных корешков с обеих сторон.  — L5-S1 задняя левосторонняя парамедианная  грыжа межпозвонкового диска до 7 мм,  компремирующая левый нервный корешок и боковые отделы дурального мешка.

Проведено трехнедельное комплексное лечение с использованием мануальной терапии в клинике «Цематеб» с выраженной положительной динамикой. Трудоспособность восстановлена при  сохраняющемся охранительном режиме, не мешающем жизнедеятельности.

Через 1.5 месяца – двухнедельный курс комплексного лечения  с использованием мануальной терапии.

В следующий раз пациент обратился в клинику «Цематеб» через год.

Проведено контрольное МРТ через 1 год, по данным которого обращает на себя внимание значительное уменьшение размеров грыжи L5-S1 до уровня протрузии 2-3 мм.

Описание: На MP-томографе Hitachi Aperto Premii m (магнитное поле 0,4 Т) проведена MP-томография позвоночника и элементов спинномозгового канала, нижнегрудной и пояснично-крестцовой областей в аксиальной, сагиттальной и фронтальной плоскостях с шагом сканирования 3-4 мм, а также выполнено исследование с применением бесконтрастной методики МР-миелографии. В поясничном утолщении и терминальном конусе спинного мозга патологических изменений не выявлено.Поясничный лордоз сглажен. Отделы тел позвонков L5 и S1, прилежашие к соответствующему межпозвонковому диску, имеют неоднородно гиперинтенсивный на Т2-ВИ и STIR, гипоинтенсивный на Т1-ВИ сигнал (признаки отечных измене –ний).На всем протяжении в телах позвонков выявлены мелкоочаговые дегенеративно-дистрофические изменения (по типу жировой дистрофии) с явлениями умеренного спондилеза. Визуализируется склерозирование замыкательных пластинок тел позвонков L5, S1. Определяются признаки дегидратации межпозвонковых дисков L3-4-, L4-5, L5-S1 со снижением их высоты.На сагиттальных и аксиальных MP-томограммах визуализируются: широкая неравномерная задняя протрузия межпозвоночного диска L5-S1 сагиттальным размером до 2-3 мм, широкая неравномерная задняя протрузия межпозвонкового диска L4-5, сагиттальным размером  3-4 мм.На этих уровнях определяется умеренная деформация переднего контура позвоночного канала, а также определяется умеренное сужение межпозвонковых отверстий со сдавлением соответствующих корешков.

 За прошедший год было 2 небольших кратковременных обострения, связханных с перегрузками на дачном участке.

На сентябрь 2017 г. состояние удовлетворительное. Работает. Занимается дачным участком с разумными ограничениями по подъему тяжестей, работе в  наклон. Каких-либо значимых обострений поясничного остеохондроза не было.